傅延龄教授从事临床30余载，早期先后师从李培生、刘渡舟二老，为刘老的学术继承人。老师临床善于灵活运用经方和东垣方治疗多种内科、妇科疾病，如长期发热，食道、胃肠、肝胆和胰腺等消化系统疾病，过敏性鼻炎、荨麻疹等变态反应性疾病，各种慢性疼痛及痤疮等病症。

（与聂惠民老师在恩师刘渡舟教授书法石碑前合影）

今就低热这一病证，阐释老师的临床诊疗经验。临证中，师常以桂枝汤类治疗卫阳不固型低热；柴胡剂治疗少阳失和、枢机不利型低热；升阳散火汤、补中益气汤治疗中气不足型低热；甘露消毒丹、龙胆泻肝汤治疗湿热内蕴型低热。此类患者多为小儿，因素体偏弱而易于外感。

在体温高于正常，但低于38°C以下者叫低热。一般应该1日测4次以上，连测数日方可确定为低热；对腋温超过37.2°C以上，但低于38°C以下，无任何临床表现者可连查1个月连续发热方可定为低热[1]。其包括功能性低热和器质性低热，是临床常见症状之一。长期低热是热势不高（一般不超过38°C）和病程较长（一般在3个月以上）为临床特征的一种病症[2]。虽然患者热势不高，但常伴有精神倦怠、身体酸困疼痛等自觉症状，严重影响生活质量。

统计、分析一年来跟诊所见的低热病例，发现此病多因于情志、饮食、湿热之邪等，涉及肺、肝胆、脾等脏腑。或因情志抑郁，过度恼怒，而致肝失疏泄，气郁于内，郁极化火而发热，正如《丹溪心法》所说“气有余便是火”；或因于过食生冷之物，而致阳气郁遏于脾土之中，阴火乘之故见发热；或因于外出遭雨，或久居湿地而致外湿侵袭，或过食肥甘厚味而致脾之运化功能失常，湿蕴日久而化热。总之，临证时应遵循辨证论治的治疗原则，方可取得明显的治疗效果。根据临床表现的不同，本病可分为以下几型。

1.卫阳不固型

此类患者多为小儿，因素体偏弱而易于外感。感冒初期，因发热而服西药或输液而热暂退，旋而热势再升再用西药，如此反复而致低热。最后，服用西药而低热不退者，转而问诊于中医。患者常表现为低热，腹痛，寐差，易汗出，纳少。女士可见月经经期短、量少，视之则面无热色，苔薄白，舌质淡，边齿痕，脉细，缓，或弱。师临证多以桂枝汤加味。桂枝汤为仲景群方之首，外可解肌发汗而退热，内可调和营卫与调理脾胃，对虚人外感及外感后经它法误治不愈者尤为适宜。其中桂枝发汗解肌，白芍敛阴和营，缓急止痛，生姜温胃止呕，大枣甘缓和中，佐以甘草和桂枝、生姜辛甘发散为阳，配芍药、大枣酸甘和化为阴，且能调和诸药。

在本方的基础上，如腹痛甚，可加重芍药的剂量，而成桂枝加芍药汤；若汗出多或盗汗，可加煅龙骨、煅牡蛎、生黄芪以固表收敛止汗；若咳嗽，可加厚朴、杏仁而成桂枝加厚朴杏子汤以宣肺止咳；若饮食减少，可加党参、白术、炒麦芽、鸡内金等以健脾消食；若失眠多梦，可加煅龙骨、煅牡蛎、酸枣仁以养心镇静安神；如妇女月经不调者，可配合四物汤以养血活血。

2.少阳失和型

少阳为一阳、稚阳、嫩阳，其阳气较太阳、阳明为弱，却具有温煦全身的功能。当外来邪气侵袭少阳时，正邪交争，正胜则见发热。临床可见低热，喜呕，两胁胀满甚则疼痛，心烦寐差，小便不利，大便干稀不调，月经前提而量少等，苔薄白，舌红或舌尖红，脉弦、滑、小数。师临证遇此类症状时多以柴胡剂治疗。

具体而言，如果以呕吐和发热为主证，师多用小柴胡汤；如兼畏寒、四末不温、不欲饮水等太阴脾虚之症，师则多选用柴胡桂枝汤；如兼失眠，心悸，心烦甚易怒，大便时干时稀，小便不利等症，师多选用柴胡加龙骨牡蛎汤（以酸枣仁代铅丹）；如兼经前小腹胀满，白带多，月经量少等，多以小柴胡汤合当归芍药散加减。

3.中气不足型

经云：“阳气者，烦劳则张”。李东垣《脾胃论》说：“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热”，认为饮食劳倦损伤脾胃，导致脾胃气虚元气不足，阴火独胜而引起发热，或由“心生凝滞，七情不安”而引起阴火炽盛。治疗此种发热，李东垣提出应该本着《内经》“劳者温之，损者温之”的原则采用甘温之剂，“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”且气虚日久常常伴随血虚阴虚，所以导师在治疗时还常常加入养血滋阴之品，如当归、白芍等。

此种患者多表现为低热劳倦时或午后更甚，疲乏倦怠，四肢怠惰，纳食不香，口中不和，大便不调等，舌淡红尖红或有齿痕，苔腻，脉弦细数。对于单纯中气不足的患者，导师常用补中益气汤；脾胃气虚而内蕴湿热者，常常用升阳益胃汤，发热明显者常用升阳散火汤；由于中气不足而引起头部昏蒙者，则多采用益气聪明汤。

4.湿热内蕴型

对于湿热内蕴所致的低热，据笔者跟师临证时所见，多为湿热阻肺（卫）和肝胆湿热两种。其临床症状分列如下：

患者表现为低热午后明显，或身热不扬，咽喉不利、咽后壁充血、甚则咽痛，胸脘痞闷，乏力，小便不利，大便不畅，苔黄厚腻，舌略红，脉濡、滑、数。西医检测：扁桃体肿大。师多处以甘露消毒丹（白蔻、藿香、茵陈、滑石、通草、石菖蒲、黄芩、连翘、浙贝母、射干、薄荷）加减，以达清热祛湿利咽之功。

如患者表现为低热午后明显，头昏目眩，或双目干涩，口干口苦，下肢麻木肿胀，小便淋浊，或妇女带下色黄、有异味，形气俱实等，舌红苔黄而腻，甚厚腻，脉弦滑数有力。师喜用龙胆泻肝汤（龙胆草、栀子、黄芩、通草、泽泻、车前子、甘草、柴胡、当归、生地）治疗。如湿邪太重，可合并五苓散或猪苓汤以增强利湿清热之功。

除以上4种主要证型外，临证时尚可见瘀血发热，阴虚发热和阳虚发热。

概而言之，低热是临床常见症状之一，常常严重影响人们的生活质量。究其病因有外感，也有内伤；有虚，也有实，不可一概而论。临证治疗时，除了准确的辨证，还需要有对病人的关心和持之以恒的耐心。师曾讲过，评价一个大夫的临床诊疗水平，可从“外科看腹痛，内科看发热”中得以体现。也就是说，内科大夫如能将发热一症的辨证治疗弄明白，把握正确，那他将是一位合格的中医内科大夫，而从另一个角度也说明了发热这一疾病的复杂性。若我们果能从中细细思维，也必定受益良深。

案1：郭某，女，24岁。2010年10月18日初诊。患者6月份流产后出现持续低热，治疗4个月至今未除，体温37.2~37.8°C。症见：口干口苦，恶心欲吐，纳差，怕冷，大便干。舌尖略红苔白腻，脉弦小数。西医检查贫血，余未见异常。初诊师辨证为太阳少阳并病，处以柴胡桂枝汤7剂。2010年10月25日二诊。诉服药发热略好转，体温37.3~37.5°C，大便转正常。伴心烦急躁，寐差眠浅易醒，纳呆欲呕，口干口苦，咽干，怕冷。舌尖红苔白腻略厚，脉弦细数。师辨证为少阳三焦不利，处以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用：柴胡15g，黄芩10g，半夏15g，党参15g，大枣15g，生姜10g，桂枝10g，茯苓30g，酸枣仁30g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，酒大黄2g。7剂。2010年11月1日三诊。服药后心烦寐差、纳呆呕恶、口干口苦等症状明显缓解，体温进一步下降，但仍有低热，偶有头晕。末次月经时间10月18日，月经量少而白带多。舌尖红苔薄白腻。师辨证为气虚发热，处以升阳散火汤加味。药用：羌活8g，独活8g，白芍15g，防风10g，升麻10g，柴胡12g，葛根15g，党参20g，生甘草5g，炙甘草5g，生黄芪15g，当归12g，白术20g，陈皮10g。7剂。2010年11月15日四诊。诉发热已除，带下量减，恶心缓解，纳食体力均增加，舌淡红苔薄白，既往腻苔荡然无存，脉象和缓。师以健脾益气养血药调理善后。

按：初诊时病人有口干口苦，恶心欲吐的少阳不和之症，同时伴有畏寒、四末不温等太阴脾虚的症状，所以师选用柴胡桂枝汤治疗。再诊时心烦急躁、喜呕、口干口苦咽干、寐差，则柴胡加龙牡汤证著，“有是证用是方”，故更为柴胡加龙骨牡蛎汤。老师在临床非常善于运用柴胡加龙骨牡蛎汤，凡辨证有少阳三焦气郁火郁的小柴胡汤证，又兼有寐差梦多、心烦易怒、心悸等精神神志症状，或见小便不利、大便秘结或不结（秘结用酒大黄，偏稀则减酒大黄或不用），且面有热色者，师常常选用此方而疗效卓著。此患症状与上述描述颇多相符，所以老师选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，使得“大气一转，其气乃散”，胆火内郁、三焦不利由此而解。三诊时仍有低热，考虑毕竟小产后，兼之久病纳食减少，气血亏虚及脾虚情况明显，转予补益气血、升阳散火、健脾方法。正如《傅青主女科》“产后总论”中说：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。”升阳散火汤中原方中补益气血之品不多，因小产后虚弱故，加当归补血汤以补益气血，白术健脾陈皮和胃。且白术原可以燥湿治带下，如傅青主“完带汤”中白术一两可知。从中尤其可以看出老师辨证论治的精准，并且在治疗过程中非常注重先后主次，灵活变通，先予疏通而再以补益，故能使4个月余的低热三诊而瘥。

案2：阴某，女，71岁。2011年4月7日初诊。低热12年余。体温波动于37~38°C，发热以午后为主，伴心烦头昏，全身疼痛，腿疼尤甚且冷，无汗，温覆捂出汗后低热缓解。平素怕冷，饮食二便正常，寐素差。舌略红，苔黄腻，左脉浮细滑小数，右脉浮滑数略紧。既往史：97年行阑尾癌手术及放化疗，干燥综合征。师前后三诊分别以防风通圣散、当归拈痛汤、麻杏苡甘汤等加减，低热略改善而不明显。4月25日四诊。服药后发热较前略改善，次数减少，仍以下午低热为主，并觉心慌，烦躁，余症如前。师辨证为湿热，治以清热利湿，药用：栀子10g，连翘15g，蝉蜕10g，青蒿12g，柴胡15g，黄芩12g，葛根25g，生甘草6g，茯苓30g，半夏12g。4剂。服药后体温进一步降低，最高仅37.1°C，身体疼痛、头昏等症状均减轻，心慌好转。后始终以清热利湿方法治疗，热势渐平而不发热。5月12日八诊。发热略有反复，但较前减轻，询其身体疼痛而下肢水肿，小便量少，色黄欠畅，师辨证为肝胆湿热，遂用龙胆泻肝汤加减，药用：栀子12g，黄芩15g，柴胡20g，生地20g，车前子30g，泽泻20g，通草10g，生甘草5g，当归10g，滑石15g，桂枝10g，连翘15g。4剂。服药后热势又退，体温最高仅37.0°C。后以清热利湿方法调理。五月后回访，得知体温37.1°C左右，余症均有缓解。

按：患者低热12年余，因湿热之邪最是缠绵难解，故治疗亦颇为棘手，正所谓“千寒易除，一湿难去。湿性黏浊，如油入面。”午后发热一般可见于阳明腑实证、湿热留滞、热入营血、阴虚和瘀血，此病人则以湿热留滞为主要病机。热邪熏蒸于上，故见头昏心烦发热；湿邪流注于下，故见腿疼腿肿怕冷，湿热交织缠绵难解，且病程日久，则难免有入络伤阴之嫌，所以治疗尤难。后期治疗专以清利湿热为务，病情逐渐好转而渐趋平稳。

参考文献：

[1]张俊武.新编实用医学词典[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994:483.?

[2]庞景三.长期低热中医药辨治体会[J].中医研究,2006,19,(6):44.

（拍摄于上海交大老子书院）

傅延龄教授简介：

        首届国家级中医药学术经验继承人，长期从事中医药临床、教学和科研，具有30多年的临床医疗经验，擅长治疗多种内科、妇科、儿科疾病，如长期发热，呼吸道感染，食道、胃肠、肝胆和胰腺等消化系疾病，各种慢性疼痛、自体免疫性疾病，慢性湿疹、痤疮、色斑等皮肤病，精于脉诊和望诊，善用经方，药量精准，疗效卓著。 

门诊时间：周一晚上、周四晚上

挂 号 费：200元